文 | 李长青（来源：为何鸭）
知名影星吴孟达（被人亲切地称为“达叔”）前几日因肝癌入院接受治疗，昨日（2月27日）传出医治无效去世的消息。
影星因癌去世总会引起很多人的关注。如果影星罹患的是比较少见，病因也基本无法预防的癌症，对于大众防癌意识提高来说意义不大。如果是比较常见的，有比较明确的预防和筛查意义的癌症，大众关注的意义就很大。
肝癌就属于后者。
直接死因及并发症
了解肝癌患者的主要死因，以及可能出现的并发症，对于肝癌患者和家属来说非常重要。由于未见具体报道，关于达叔的直接死因只能推测。
肝癌患者最直接、最凶险的死亡原因是肝癌结节破裂。有的肝癌患者一直病情较为平稳，按照临床估计还有几个月至半年的生存期，却突然腹部剧痛，病情恶化，继而出现血压下降等休克表现，这往往就是肝癌结节破裂造成的。结节破裂可以发生在外力作用下，也可以是自发性的破裂。
达叔入院做了手术，但并无确切消息指出是否切除了癌灶。有报道说，达叔去世之前有持续疼痛，“好痛、好辛苦”（吴孟达语），且“病情来得快、走得急”（周星驰语），由此推测，癌结节破裂致死的可能性较大。
肝癌患者的第二种常见死因是感染。肝癌患者和很多恶性肿瘤患者一样，容易发生感染，包括呼吸道、消化道和皮肤等部位的感染，而且发生感染后容易恶化和播散。
肝癌患者很多是在肝硬化基础上发展而来，除了常见的感染以外，还容易出现腹膜腔的感染，这是因为很多病人合并有腹水。腹腔积液是细菌的良好培养基，细菌可以越过肠道屏障、通过血流来到腹水中定植，产生腹膜炎。另外，因为和胆道系统的密切关系，肝癌患者还会出现胆道的梗阻，继发胆道感染。
对于肝癌病人，感染难以控制，会导致肾功能障碍、感染性休克等等，都是致死率极高的并发症。
肝癌病人最令人感到不适的死因是消化道出血。这可以表现为大量呕血，也可以表现为大量便血。原因主要和肠道静脉的回流机制有关：肠道的静脉血在回到心脏之前，大多要通过门静脉流经肝脏，因为从肠道收集到的很多营养元素需要留在肝脏，以便合成各种人体需要的蛋白质等大分子，有些肠道来的毒素也需要经过肝脏解毒。肝癌和肝硬化患者的门静脉压力增高，很多静脉血重新改道到其他部位回流，导致这些地方的静脉曲张、压力增高，最终破裂。呕血如果误吸可以导致窒息而死，如果出血难以控制，病人将死于失血性休克。
有些慢性肝病患者，包括肝癌和肝硬化，在后期还会陷入一种特殊的昏迷当中。在昏迷之前，有的患者可能会有时间长短不一的性格和情绪异常、睡眠倒错、智力下降等等。家属可能会认为是单纯的心理和精神症状，而实际上是一种肝病患者常见的并发症，叫做肝性脑病。
前面提到，很多肠道的毒素要经过肝脏解毒，以免进入全身循环导致中毒。这里面的一种毒素是肠道细菌产生的氨，正常情况下在肝脏用于氨基酸代谢，或者转变成铵离子排出体外。如果大量的氨未经解毒进入体循环，就会通过血脑屏障进入大脑，干扰脑细胞的功能。大部分肝性脑病表现为反复发作和缓解，但持续的肝昏迷状态则意味着肝功能严重衰竭，脑细胞和组织也将陷入不可逆的破坏。
肝脏还是多种凝血因子的制造工厂，肝功能衰竭还会导致全身各处的出凝血功能障碍；感染、肿瘤弥漫转移则会导致一种叫做弥散性血管内凝血的危重并发症。这种并发症出现后，全身的小血管内出现小血栓，耗竭了凝血因子，致全身多部位出血不止。这种急症极为凶险，基本没有挽救的可能。
接近一半的乙肝阳性者不自知
肝癌在国内是最常见的恶性肿瘤之一，2014年的统计数据显示，肝癌位列中国最常见恶性肿瘤的第四位，死亡人数第二位，中国每年有近40万人被诊断出肝癌，每年死于肝癌的人数大约有36.8万。
除了发病率高以外，肝癌另外一个值得关注的重点是其病因。肝癌的主要类型是肝细胞癌，占肝癌总数的90%以上，而肝细胞癌在世界各地患病率相差极大。以患病率最高的蒙古国为例，每百万人口的肝细胞癌患病率是世界平均水平的6倍以上。原因主要是蒙古国有极高的乙肝和丙肝感染率，另外还有严重的国民酗酒问题。在肝炎病毒感染率较低的国家和地区，肝细胞癌的发生主要与酒精和代谢相关。
中国人口众多，地区间气候和生活迥异；东南沿海潮湿地带肝癌高发，这可能与因气候原因导致的黄曲霉菌污染食物有关——黄曲霉毒素是明确的肝癌病因。
达叔的肝癌具体病因目前未见报道，如果按照统计概率推测，乙肝病毒相关可能性最大。香港大学李嘉诚医学院2019年的一项调查显示，香港人乙肝病毒血清抗原阳性率为7.8%，大部分是在香港施行全民乙肝疫苗之前出生的人（8.3%），全民疫苗计划之后出生的人口中阳性率仅有1.8%。接近一半的阳性者（48%）在此之前并不知道自己有乙肝。临床上，很多肝癌病人直到被诊断出肝癌才知道自己是乙肝病毒感染者。
这提醒公众，有必要认真对待自己的乙肝病毒检查。
尽管肝癌的诊断和治疗逐年进步，但总体来说目前仍然是治疗效果欠佳的一种恶性肿瘤。根据美国癌症学会的统计，大约有44%的肝癌患者能够得到早期诊断，而早期诊断患者的五年生存率也只有33%；如果肿瘤已经扩散到周围组织或淋巴结，五年生存率是11%；如果有远处器官转移，五年生存率则只有2%。
预防与筛查
要预防肝癌，首先要关注肝癌病因的大头。当今中国肝癌病因的大头依然是乙肝病毒感染。要减少乙肝病毒感染，最佳措施是不遗余力地继续推进全民免疫计划。中国经过多年的疫苗接种，目前年轻和新出生人口的乙肝感染率已经很低，肝癌发病率也逐年下降。到一定时候，其它因素，比如酗酒、黄曲霉毒素污染等因素将会成为新的大头。
对于个体来说，则要根据各自情况确定需要关注的重点。如果是明确有乙肝感染的，需要决定是否应该做抗乙肝治疗。丙肝病毒目前已有比较成熟的根治方案，关键是要明确是否感染。美国疾病预防控制中心建议任何18岁以上的成年人一生中至少要检测一次丙肝病毒，孕妇每次妊娠都需要检测丙肝，上世纪八九十年代曾接受过输血和其他血液制品，或做过器官移植，以及HIV感染者都需要进行丙肝检测。酗酒者戒酒或减少酒精摄入，除了预防肝癌外，还有其他更重要的健康意义，自不必说。
对于国人来说，一个需要强调的保健常识是不要吃中药，包括那些以保肝养肝为名头的中药。保肝养肝并不是严格的医学概念，更多是一种商业炒作。正常的肝脏不用去保养，有病的肝脏也保养不好，需要针对性的治疗。很多中药倒是有明确的伤肝报道。虽然中药是否增加肝癌的风险还不明确，但已经有台湾和新加坡的研究人员在亚洲的肝癌病人中检测到了马兜铃内酰胺的特异突变，后者存在于很多含马兜铃酸的中药中。
如果明确自己存在可以导致肝癌的高危因素，比如乙肝或丙肝携带、患有酒精性或非酒精性肝病，关注重点除了如何消除危险因素，还要考虑肝癌的筛查。中国2020年新发布的原发性肝癌筛查指南，按照有无肝硬化，以及各种危险因素的评分，将肝癌风险分为高中低不同的等级，推荐相应的筛查策略。
对于已经明确诊断为肝癌的患者，最需要关注的就是如何活得长和活得好了。尽管肝癌的治疗效果还不尽如人意，但讳疾忌医依然不可取。不过如何选择最佳治疗，让生命延长的同时又保证生活质量，超过了本文能够探讨的范畴。 或许有人会觉得，和病人探讨他们会如何死亡显得有些残忍，然而，以上信息却可以为病人及其家属做重大决策提供关键参考。
